Приложение 1
к Указанию Банка России
от 19.12.2014 № 3499-У
(в ред. Указания Банка России
от 07.12.2015 № 3882-У)
Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН)	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
(ОГРНИП)	Регистрационный номер записи в  едином государственном реестре субъектов
страхового дела
(ЕГРССД)	
				
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОМ БРОКЕРЕ
по состоянию на “		”				г.	
Полное наименование организации/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) - индивидуального предпринимателя  

Почтовый адрес  

Код формы по ОКУД 0420101
Квартальная
Раздел 1. Общие сведения
Номер строки	Вид сведений	Содержание	
1	2	3	
1	Код по ОКПО		
2	Код вида экономической деятельности по ОКВЭД		
3	Код территории по ОКАТО		
4	Код организационно-правовой формы по ОКОПФ		
5	Код формы собственности по ОКФС		
6	Место нахождения (адрес) или место жительства (адрес)		
7	Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”		
8	Фактическая численность работников страхового брокера, человек		
9	Количество заключенных страховым брокером договоров об оказании услуг страхового брокера, действующих на конец отчетного периода, ед.		
Раздел 2. Сведения о страховых организациях, зависимым (аффилированным) лицом которых является страховой брокер
Номер строки	Наименование страховой организации, зависимым (аффилированным) лицом которой является страховой брокер	ИНН/TIN
страховой организации	ОГРН
страховой организации	Регистрационный номер записи страховой организации в ЕГРССД	Код страны регистрации	Код основания,
в силу которого страховой
брокер является аффилированным лицом страховой организации	Дата
наступления основания (оснований)	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1								
2								

Должностное лицо, ответственное 
за составление отчетности				
	(должность)		(Ф.И.О.)	

	(номер контактного телефона)		(адрес электронной почты)	

Руководитель страхового брокера - юридического лица (страховой брокер - индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.