Приложение № 4(1)
к Положению о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации
(в ред. Постановления
Правительства РФ
от 22.11.2022 № 2110)
(форма)
В  	,
(Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение

на территории Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
в целях продолжения выплаты пенсии в соответствующем периоде
Я,  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
прошу продолжить выплату мне назначенной пенсии.
Наименование документа,
удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Срок действия (при наличии)		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Гражданство		
Адрес места жительства за пределами Российской Федерации (заполняется на русском и иностранном языках)		
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)		
Дата составления заявления		
Подпись заявителя