Приложение № 16 к Правилам (п. 3.24)
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель организации (центра ОВД)
	
(подпись, инициалы, фамилия)
“		”		20		г.	
АКТ ОТКАЗА
(нарушения связи)

(наименование объекта РТОП и авиационной электросвязи, канала авиационной электросвязи)
Дата отказа (число, месяц, год)  

Время нарушения работоспособности		ч.		мин.	
Время восстановления работоспособности		ч.		мин.	
Продолжительность отказа		ч.		мин.	

Наименование отказавшего средства (канала связи)	Заводской номер	Наработка после последнего ТО	Наработка с начала эксплуатации	

Комиссия в составе: председателя  
(Ф.И.О., должность)
членов:  	,
(Ф.И.О., должность)
назначенная приказом		от “		”		20		г. №		,	

произвела расследование отказа		.	
	(наименование объекта РТОП и авиационной электросвязи,		

канала авиационной электросвязи)
Расследованием установлено:
1. Обстоятельства (информация о событии, характер отказа и его последствия, фамилии, инициалы ИТП)  

2. Анализ (причины, ошибки ИТП, недостатки в организации работы и др. отклонения)

3. Классификация отказа (отказ объекта или средства, нарушение электроснабжения, повреждение линий связи, неправильные действия ИТП)  

4. Влияние на управление воздушным движением  

5. Вина ИТП  

6. Выводы и заключение  

7. Рекомендации  

Председатель комиссии  
(Ф.И.О., подпись)
Члены комиссии:	
(Ф.И.О., подпись)
“		”		20		г.