Приложение № 1
к Правилам включения юридических лиц
в перечень юридических лиц,
предоставляющих государственную
поддержку инновационной деятельности
в формах, установленных Федеральным
законом “О науке и государственной
научно-технической политике”, для целей
статьи 4 Федерального закона “О развитии
малого и среднего предпринимательства
в Российской Федерации”
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 19.04.2016 № 327)
(форма)
ЗАЯВКА
на включение юридического лица в перечень юридических лиц,
предоставляющих государственную поддержку инновационной
деятельности в формах, установленных Федеральным законом
“О науке и государственной научно-технической политике”,
для целей статьи 4 Федерального закона “О развитии малого
и среднего предпринимательства в Российской Федерации”
1. Полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица:

2. Место нахождения (адрес), телефон, адрес электронной почты юридического лица:

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:  

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица:

“		”		20		г.	
			(дата составления)				

(ф.и.о. уполномоченного лица юридического лица)		(подпись)	
М.П.