Приложение 1
к Указанию Банка России
от 30.11.2014 № 3459-У
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	
		
СВЕДЕНИЯ ОБ АФФИЛИРОВАННЫХ ЛИЦАХ КЛИРИНГОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ЦЕНТРАЛЬНОГО КОНТРАГЕНТА)
по состоянию на “		”				г.	

Полное/сокращенное фирменные наименования организации:		/		.	
Почтовый адрес:  	.

Код формы по ОКУД 0420303
На нерегулярной основе

Номер строки	Сведения об аффилированных лицах, в том числе принадлежащих к группе лиц, к которой принадлежит клиринговая организация (центральный контрагент)	Дата наступления основания, в силу которого лицо является аффилированным лицом клиринговой организации (центрального контрагента)	Код основания, в силу которого лицо является аффилированным лицом клиринговой организации (центрального контрагента)	Принадлежащие аффилированному лицу акции (доли) клиринговой организации (процент голосов к общему количеству голосующих акций (долей) клиринговой организации)/принадлежащие клиринговой организации акции (доли) аффилированного лица (процент голосов к общему количеству голосующих акций (долей) аффилированного лица)	Код основания принадлежности лиц к группе лиц, к которой принадлежит клиринговая организация	
	код типа аффилированного лица	полное и сокращенное наименование юридического лица	место нахождения юридического лица (из устава)	фактическое место нахождения (почтовый адрес) юридического лица	для юридического лица не заполняется	код ОКПО юридического лица	ИНН юридического лица					
		Ф.И.О. физического лица	гражданство физического лица	место жительства физического лица	наименование документа, удостоверяющего личность физического лица	серия документа, удостоверяющего личность физического лица	номер документа, удостоверяющего личность физического лица					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

					
(Должность лица, уполномоченного подписывать отчет)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
					
(Должность исполнителя)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	

Номер телефона:	(		)