Приложение № 1
к приказу ФМС России
от 10.10.2014 № 554
Форма заявления о выплате участнику Государственной программы
по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам его семьи
ежемесячного пособия при отсутствии дохода от трудовой,
предпринимательской и иной деятельности,
не запрещенной законодательством Российской Федерации
Руководителю (начальнику)  

(наименование территориального органа ФМС России)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия
добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом, и членам его семьи ежемесячного пособия
при отсутствии дохода от трудовой, предпринимательской и иной деятельности,
не запрещенной законодательством Российской Федерации 
регистрационный №		от «		»				г.	
Прошу предоставить мне и (или) членам моей семьи, включенным в свидетельство участника Государственной программы (нужное подчеркнуть), ежемесячное пособие в размере

	(рублей).
(сумма цифрами и прописью)
О себе и (или) о членах семьи, включенных в свидетельство участника Государственной программы и намеренных получать ежемесячное пособие, сообщаю следующие сведения:
1. Сведения об участнике Государственной программы
1.1. Фамилия, имя, отчество  (полностью)  

1.2. Число, месяц, год рождения  

1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность  

серия		№		когда и кем выдан		

1.4. С	«		»		состою на учете по месту пребывания/зарегистрирован	
по месту жительства (нужное подчеркнуть) по адресу:  

	.

2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы, намеренных получать ежемесячное пособие
№ п/п	Фамилия, имя, отчество  (полностью)	Число, месяц,
год рождения	Степень родства	Наименование документа, удостоверяющего личность
(серия, номер, когда и кем выдан)	Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства с указанием адреса	

						

3. Свидетельство участника Государственной программы №  

когда и кем выдано  

4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:
Наименование кредитной организации  

Расчетный счет  

Корреспондентский счет  

БИК  

ИНН  

№ счета  

«		»		20		г.		
(дата подачи заявления)	(подпись заявителя проставляется
в присутствии должностного лица)	

Заявление принято к рассмотрению	«		»		20		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
					
(должность уполномоченного сотрудника территориального органа ФМС России, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)