Приложение № 1
к приказу ФМС России
от 10.10.2014 № 555
Форма заявления о выплате пособия на обустройство
участникам Государственной программы по оказанию содействия
добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом, и членам их семей
Руководителю (начальнику)  

(наименование территориального органа ФМС России)
от  
(фамилия, имя, отчество  (полностью)

лица, подающего заявление)
являющегося  
(статус лица, подающего заявление:
участник Государственной программы/

член семьи участника Государственной программы/

законный представитель члена семьи участника Государственной программы (попечитель))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате пособия на обустройство участникам Государственной программы
по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей 
регистрационный №		от “		”				г.	
Прошу выплатить пособие на обустройство в размере  

	рублей.
(сумма цифрами и прописью)
В целях получения пособия на обустройство о лицах, включенных в свидетельство участника Государственной программы и намеренных получить пособие на обустройство, сообщаю следующие сведения:
1. Сведения об участнике Государственной программы
1.1. Фамилия, имя, отчество  (полностью)  

1.2. Число, месяц, год рождения  

1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность  

серия		№		когда и кем выдан		

1.4. С	“		”		поставлен на учет по месту пребывания/зарегистрирован	
по месту жительства (нужное подчеркнуть) по адресу:  

Примечание: При подаче заявления о выплате пособия на обустройство членом семьи участника Государственной программы (законным представителем члена семьи (попечителя) участника Государственной программы) графы 1.2 – 1.4 не заполняются.
2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы, намеренных получить пособие на обустройство
№ п/п	Фамилия, имя, отчество 1 (полностью)	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Наименование документа, удостоверяющего личность
(серия, номер, когда и кем выдан)	Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства с указанием адреса	

						

						

3. Свидетельство участника Государственной программы №  

когда и кем выдано  

4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:
Наименование кредитной организации  

Расчетный счет  

Корреспондентский счет  

БИК  

ИНН  

№ счета  

5. Сведения о документах, подтверждающих обстоятельства, препятствующие участнику Государственной программы обратиться в территориальный орган ФМС России с заявлением о выплате пособия на обустройство лично  

(заполняется при обращении с заявлением о выплате пособия на обустройство законного представителя

участника Государственной программы, члена семьи  участника Государственной программы, законного представителя члена семьи участника Государственной программы (попечителя))
“		”		20		г.		
(дата подачи заявления)	(подпись заявителя проставляется
в присутствии должностного лица)	

Заявление принято к рассмотрению	“		”		20		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
					
(должность уполномоченного сотрудника территориального органа ФМС России, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)