ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ВЫПЛАТЕ ПОСОБИЯ НА ОБУСТРОЙСТВО УЧАСТНИКАМ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЫ ПО ОКАЗАНИЮ СОДЕЙСТВИЯ

ДОБРОВОЛЬНОМУ ПЕРЕСЕЛЕНИЮ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ

СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА РУБЕЖОМ,

И ЧЛЕНАМ ИХ СЕМЕЙ

Руководителю (начальнику) _______________________

_________________________________________________

(наименование территориального органа ФМС России)

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество <1> (полностью) лица,

________________________________________________

подающего заявление)

являющегося _____________________________________

(статус лица, подающего заявление:

участник Государственной программы/

_________________________________________________

член семьи участника Государственной программы/

_________________________________________________

законный представитель члена семьи участника

Государственной программы (попечитель))

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате пособия на обустройство участникам

Государственной программы по оказанию содействия

добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом,

и членам их семей <2>

регистрационный N ____________________________ от "__" _________________ г.

Прошу выплатить пособие на обустройство в размере _____________________

___________________________________________________________________ рублей.

(сумма цифрами и прописью)

В целях получения пособия на обустройство о лицах, включенных в

свидетельство участника Государственной программы и намеренных получить

пособие на обустройство, сообщаю следующие сведения:

1. Сведения об участнике Государственной программы

1.1. Фамилия, имя, отчество <3> (полностью) _______________________________

___________________________________________________________________________

1.2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность _____________________

серия ________ N _________________ когда и кем выдан ______________________

___________________________________________________________________________

1.4. С "__" ____________________________________ поставлен на учет по месту

пребывания/зарегистрирован по месту жительства (нужное подчеркнуть)

по адресу: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание: При подаче заявления о выплате пособия на обустройство

членом семьи участника Государственной программы (законным представителем

члена семьи (попечителя) участника Государственной программы) графы 1.2 -

1.4 не заполняются.

2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы, намеренных

получить пособие на обустройство

3. Свидетельство участника Государственной программы N ____________________

когда и кем выдано ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:

Наименование кредитной организации ________________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________________

Корреспондентский счет ____________________________________________________

БИК _______________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

N счета ___________________________________________________________________

5. Сведения о документах, подтверждающих обстоятельства, препятствующие

участнику Государственной программы обратиться в территориальный орган ФМС

России с заявлением о выплате пособия на обустройство лично

___________________________________________________________________________

(заполняется при обращении с заявлением о выплате пособия на обустройство

___________________________________________________________________________

законного представителя участника Государственной программы, члена семьи

участника Государственной программы, законного представителя члена семьи

участника Государственной программы (попечителя))

"__" ______________ 20__ г. ____________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется

в присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "__" _____________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_________________________________________ _________ _____________________

(должность уполномоченного сотрудника (подпись) (фамилия, инициалы)

территориального органа ФМС России,

принявшего документы)