Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНО
приказом Федеральной службы
по интеллектуальной собственности
от 13.10.2014 № 159
(в ред. Приказа Роспатента 
от 11.08.2015 № 114)
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ №	ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
			
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123993,
Российская Федерация	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании действия исключительного права
на территории Российской Федерации	
Вид охранного документа Украины:		
Номер охранного документа Украины:		
Номер заявки, по которой выдан охранный документ Украины:		
Дата подачи заявки, по которой выдан охранный документ Украины:		
Приоритет объекта интеллектуальной собственности:		
	
		НАЗВАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ	
	
		НАЗВАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ	
	
		НАЗВАНИЕ ПРОМЫШЛЕННОГО ОБРАЗЦА	
	
		ИЗОБРАЖЕНИЕ ТОВАРНОГО ЗНАКА, ЗНАКА ОБСЛУЖИВАНИЯ	
	
		НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА	
	
ЗАЯВИТЕЛЬ (полное имя физического лица или наименование юридического лица (согласно учредительному документу), место жительства или место нахождения, название страны и почтовый адрес, код страны по стандарту ВОИС ST.3)	ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ
(при наличии):	
	ОГРН:  	
	ОГРНИП:  	
	ИНН:  	
КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ЗАЯВИТЕЛЯ:	СНИЛС:  	
Адрес для переписки с заявителем (почтовый адрес, имя или наименование адресата)	КПП:  	
	Серия, номер паспорта:  	
		
Факс:		E-mail:		Телефон:		КОД страны по стандарту
ВОИС ST.3:	

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ
(лицо, назначенное заявителем своим представителем для ведения дел по признанию действия исключительного права на территории Российской Федерации)			патентный поверенный	
	Регистрационный
номер патентного	
	поверенного			
			иной представитель	
		
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) представителя:
	
Факс:		E-mail:		Телефон:			
Срок действия доверенности		
(если к настоящему заявлению приложена доверенность, срок может не указываться)	
Автор (полное имя)
При наличии	Адрес места жительства,
включающий официальное наименование страны и ее код по стандарту ВОИС ST.3	

		Я (мы)			
(полное имя автора или авторов)	
Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при публикации сведений о признании действия на территории Российской Федерации исключительного права, удостоверенного охранным документом Украины
	
Подпись(и) автора(ов)	
	
		Заявляю о признании действия исключительного права в отношении объекта интеллектуальной собственности
	
и/или перечня товаров/услуг, измененных по сравнению с указанными в охранном документе Украины	
ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ:	Кол-во л.
в 1 экз.	Кол-во экз.	
			
		копия официального документа Украины, которым удостоверено исключительное			
право			
			
		описание изобретения (полезной модели, промышленного образца)			

		формула изобретения (полезной модели)			

		чертежи, необходимые для понимания сущности изобретения (полезной модели)			

		реферат изобретения			

		комплект изображений изделия			

		изображение товарного знака, знака обслуживания			

		описание товарного знака, знака обслуживания			

		перечень товаров и услуг			

		указание товара			

		описание особых свойств товара			

		указание места происхождения товара			

		доверенность представителя			

		дополнительные листы к настоящему заявлению			

		другой документ (указать наименование документа)			

			
Настоящим подтверждается, что:
информация, приведенная в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, является достоверной;
заявитель является лицом, указанным в части первой статьи 13.1 Федерального закона от 18 декабря 2006 г. № 231-ФЗ “О введении в действие части четвертой Гражданского кодекса Российской Федерации”;
заявителю и его представителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги;
у заявителя имеется согласие всех авторов, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”.	
Подпись	
Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя или представителя заявителя, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью (при наличии печати)