Приложение
к Указанию Банка России
от 2 октября 2014 года № 3408-У
“О порядке и форме представления
в Банк России уведомления о предполагаемом избрании (назначении) должностных лиц организатора торговли и клиринговой организации”
Исх. №		

от “		”		
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРЕДПОЛАГАЕМОМ ИЗБРАНИИ (НАЗНАЧЕНИИ) ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА

(полное наименование организатора торговли, клиринговой организации на русском языке)

(ИНН, ОГРН)

(адрес места нахождения)

(почтовый адрес)

(сведения о наличии лицензии организатора торговли, клиринговой организации (вид деятельности,
номер лицензии, дата выдачи, срок действия лицензии))

(указывается фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) соответствующего должностного лица
и его предполагаемая должность)
1. Дата рождения:  

2. Место рождения:  

3. Гражданство:  

4. Паспортные данные (серия и номер паспорта):  

5. Дата выдачи паспорта:  

6. Орган, выдавший паспорт:  

7. Место жительства (регистрации):  

Соответствующее должностное лицо		не является:	
	(указывается фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии))		
1)	лицом, которое осуществляло функции единоличного исполнительного органа, входило в состав коллегиального исполнительного органа или осуществляло функции руководителя службы внутреннего контроля (контролера) финансовых организаций в момент совершения этими организациями нарушений, за которые у них были аннулированы (отозваны) лицензии на осуществление соответствующих видов деятельности, или нарушений, за которые было приостановлено действие указанных лицензий и указанные лицензии были аннулированы (отозваны) вследствие неустранения этих нарушений, если со дня такого аннулирования прошло менее трех лет или если в отношении лица имеются вступившие в законную силу судебные решения, установившие факты совершения указанными лицами неправомерных действий при банкротстве, преднамеренного и (или) фиктивного банкротства;
2)	лицом, в отношении которого не истек срок, в течение которого оно считается подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации;
3)	лицом, имеющим судимость за преступления в сфере экономической деятельности или преступления против государственной власти, в том числе по законодательству иностранного государства;
4)	лицом, у которого был аннулирован квалификационный аттестат, если со дня такого аннулирования прошло менее трех лет.
Достоверность информации, содержащейся в указанном уведомлении, подтверждаю.
Факты, изложенные в прилагаемых к настоящему уведомлению документах, не изменились на дату представления настоящего уведомления.
К настоящему уведомлению прилагаются следующие документы:
№ п/п	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров	
1	2	3	4	
1				
2				
...				

(наименование должности руководителя или уполномоченного лица)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.