Приложение
к Указанию Банка России от 6 октября 2014 года № 3412-У “О порядке включения организаций в реестр управляющих компаний специализированных обществ и исключения организаций из указанного реестра”
(в ред. Указания Банка России от 02.06.2015 № 3657-У)
(рекомендуемый образец)
СПРАВКА,
содержащая сведения о физическом лице, являющемся

(имеющем право прямо или косвенно распоряжаться 10 и более процентами голосов, приходящихся
на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал, и (или) являющемся членом совета директоров (наблюдательного совета), членом коллегиального исполнительного органа,
единоличным исполнительным органом, главным бухгалтером)

(наименование организации-заявителя)
“		”		20		г.	
(дата составления)
1	Фамилия, имя, отчество (если имеется)	Указываются фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность (если указанный документ составлен на иностранном языке, данные сведения указываются также на русском языке)	
2	Дата и место рождения		
3	Пол		
4	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие		
5	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность	Указываются наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и дата истечения срока действия документа (если имеется)	
6	Адрес регистрации и адрес постоянного места жительства		
7	Сведения о фактах отзыва (аннулирования) или приостановления за последние три года лицензии у финансовых организаций, в которых лицо осуществляет (осуществляло) функции единоличного исполнительного органа	Указываются полное наименование финансовой организации, у которой была аннулирована лицензия, вид деятельности, дата аннулирования лицензии, основание ее аннулирования, а также период работы и должность лица в этой организации	
8	Сведения о неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономической деятельности или преступления против государственной власти	Указываются дата судебного решения и наименование суда, который его вынес, пункт, часть и статья Уголовного кодекса Российской Федерации, предусматривающие ответственность за преступление, в совершении которого лицо признано виновным	
9	Сведения об истечении срока дисквалификации	Указываются реквизиты документа о привлечении лица к административному наказанию в виде дисквалификации, дата его принятия	
10	Сведения об осуществлении лицом трудовой деятельности	В отношении каждой организации указываются ее полное наименование, период работы и должность лица в этой организации за последние три года	
Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
					
(фамилия, имя, отчество (если имеется))		(подпись)		(дата)	
К сведениям прилагаются подтверждающие документы:
№	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

					
(наименование должности
единоличного исполнительного
органа организации-заявителя)		(подпись)
М.П.		(И.О. Фамилия)