Приложение № 1
к Инструкции по проведению
экспертизы обоснованности
недополучения или задержки
поступления валютной выручки
от экспорта российских товаров
Регистрационный №				Уполномоченному МВЭС России	
(заполняется уполномоченным)		по		
			(регион)	

			
		(Ф.И.О.)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение экспертизы обоснованности недополучения
или задержки получения валютной выручки  от экспорта
Прошу произвести экспертизу		

		
Наименование и адрес экспортера		Код ОКПО		

		
Наименование и адрес покупателя,
телефон исполнителя		

		
Наименование и адрес банка				

		
№ транзитного валютного счета			
№ текущего валютного счета			
		
№ контракта		Дата контракта		
№№ дополнений		Дата дополнений		
		
№ лицензии		Дата лицензии		
		
№ таможенной декларации		
№ учетной карточки		
		
Наименование товара	Код товара по ТН ВЭД	

		
Количество, ед. измерения:		
а) поставленное согласно ГТД			
б) недопоставленное			
Сумма (в валюте платежа):		
а) по паспорту сделки				
б) по ГТД				
в) по выставленным счетам				
г) поступившая на транзитный счет экспортера в Уполномоченный российский банк				
д) недополученная (по сравнению с ГТД)				
		
Причина недополучения выручки в полном объеме и в срок
(согласно Инструкции № 19/01-20/10283 от 12.10.93).
Экспортер обязан описать все причины недополучения валютной выручки:	

	

Код причины  

Обоснование возникших причин:  

К заявлению прилагаю документы согласно описи.
Приложение:  	листов.

Подпись руководителя
организации

“		”		20		г.