Приложение N 10. Квитанция

КОРЕШОК КВИТАНЦИИ КОД __ АА 000000

Фамилия ______________________________________________________

Имя __________________________________________________________

Отчество _______________ Дата рождения _______________________

Удостоверение на право управления машиной ____________________

Место жительства (почтовый индекс, адрес) ____________________

__________________________________________________________________

Регистрационный знак машины __________________________________

Принадлежность машины ________________________________________

Дата нарушения _______________________________________________

Вид нарушения ________________________________________________

Сумма штрафа _________________________________________________

N нагрудного знака или служебного удостоверения главного

государственного инженера - инспектора гостехнадзора или его

заместителя ______________________________________________________

Ф.И.О. __________________ Подпись ____________________________

Допущенное мною правонарушение и наложение взыскания не

оспариваю. Квитанцию получил (подпись) ___________________________

------------------------------------------------------------------

(линия отрыва)

ГОСТЕХ Герб России НАДЗОР

КВИТАНЦИЯ КОД __ АА 0000000

ОБ УПЛАТЕ ШТРАФА В СООТВЕТСТВИИ С РЕШЕНИЕМ

ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНЖЕНЕРА - ИНСПЕКТОРА ГОСТЕХНАДЗОРА

НА ОСНОВАНИИ Ч. 2 СТАТЬИ 114 КОАП РСФСР ЗА НАРУШЕНИЕ

ПРАВИЛ ЭКСПЛУАТАЦИИ САМОХОДНОЙ МАШИНЫ

Сумма штрафа ______________________________ N нагрудного знака

или служебного удостоверения _____________________________________

Наименование инспекции гостехнадзора _________________________

__________________________________________________________________