Приложение 2
к Положению Банка России от 23 октября 2014 года № 438-П “О порядке  сообщения служащими Банка России о получении подарка в связи с их должностным положением или исполнением ими должностных обязанностей, сдачи и оценки подарка, реализации (выкупа) и зачисления средств, вырученных от его реализации”

(Ф.И.О., должность руководителя подразделения, 
которому направляется заявление о выкупе подарка)
от  

(Ф.И.О. служащего, занимаемая должность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выкупе подарка
Я,  	,
(Ф.И.О. служащего Банка России)
прошу передать мне в собственность подарок (подарки) за цену, установленную оценочной комиссией
	.
(центрального аппарата, территориального учреждения, структурного подразделения 
в составе территориального учреждения, другого подразделения Банка России)
№
п/п	Наименование	Дата сдачи	Количество	
1	2	3	4	
1				
2				
...				

Заявитель		/		
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

Лицо, принявшее заявление		/		
	(подпись)		(Ф.И.О.)