Приложение 3
к Указанию Банка России от 15 сентября 2014 г. № 3381-У
“О формах заявлений (требований) кредиторов негосударственного пенсионного фонда по обязательствам, возникшим из пенсионных договоров, о досрочном прекращении обязательств и выплате выкупной суммы или переводе ее в другой негосударственный пенсионный фонд в связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда и инструкциях по их заполнению”
В негосударственный пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ (ТРЕБОВАНИЕ) КРЕДИТОРА НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА ПО ОБЯЗАТЕЛЬСТВАМ, ВОЗНИКШИМ ИЗ ПЕНСИОННОГО ДОГОВОРА, О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ И ПЕРЕВОДЕ ВЫКУПНОЙ СУММЫ В ДРУГОЙ НЕГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕНСИОННЫЙ ФОНД В СВЯЗИ
С РЕОРГАНИЗАЦИЕЙ НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА
1. Заявитель:  	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения заявителя (кредитора – физического лица, руководителя кредитора – юридического лица)
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:  

	.
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)
3. Пенсионный счет негосударственного пенсионного обеспечения/страховой номер индивидуального лицевого счета:
	.
(номер пенсионного счета негосударственного пенсионного обеспечения/страховой номер
индивидуального лицевого счета)
4. В связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
заявляю о расторжении договора негосударственного пенсионного обеспечения
	,
(номер и дата расторгаемого договора)
прошу рассчитать выкупную сумму в соответствии с пенсионными правилами негосударственного пенсионного фонда и условиями расторгаемого договора
и перевести ее в негосударственный пенсионный фонд  

	,
(наименование негосударственного пенсионного фонда, в который переводится выкупная сумма)
ИНН		, р/с		,	
	(идентификационный номер налогоплательщика)		(расчетный счет)		

в		, к/с		,	
	(наименование кредитной организации)		(корреспондентский счет)		

БИК		, в соответствии с заключенным договором	
	(банковский идентификационный код)		
негосударственного пенсионного обеспечения  	.
(номер и дата нового договора)
			
(дата заполнения заявления)		(подпись)	
5. Дата и подпись лица, принявшего заявление:
					
(дата)		(подпись)		(Фамилия И.О.)