Приложение 3. Заявление (требование) кредитора негосударственного пенсионного фонда по обязательствам, возникшим из пенсионного договора, о досрочном прекращении обязательств и переводе выкупной суммы в другой негосударственный пенсионный фонд в связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда

В негосударственный пенсионный

фонд

______________________________

______________________________

(наименование

негосударственного

пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ (ТРЕБОВАНИЕ)

КРЕДИТОРА НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА

ПО ОБЯЗАТЕЛЬСТВАМ, ВОЗНИКШИМ ИЗ ПЕНСИОННОГО ДОГОВОРА,

О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ И ПЕРЕВОДЕ

ВЫКУПНОЙ СУММЫ В ДРУГОЙ НЕГОСУДАРСТВЕННЫЙ

ПЕНСИОННЫЙ ФОНД В СВЯЗИ С РЕОРГАНИЗАЦИЕЙ

НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА

1. Заявитель: ____________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения

заявителя (кредитора - физического лица, руководителя

кредитора - юридического лица)

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя: ___________________________

__________________________________________________________________________.

(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

3. Пенсионный счет негосударственного пенсионного обеспечения/страховой

номер индивидуального лицевого счета:

__________________________________________________________________________.

(номер пенсионного счета негосударственного пенсионного обеспечения/

страховой номер индивидуального лицевого счета)

4. В связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда __________

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

заявляю о расторжении договора негосударственного пенсионного обеспечения

__________________________________________________________________________,

(номер и дата расторгаемого договора)

прошу рассчитать выкупную сумму в соответствии с пенсионными правилами

негосударственного пенсионного фонда и условиями расторгаемого договора и

перевести ее в негосударственный пенсионный фонд __________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование негосударственного пенсионного фонда,

в который переводится выкупная сумма)

ИНН ___________________________________, р/с _____________________________,

(идентификационный номер (расчетный счет)

налогоплательщика)

в _____________________________________, к/с _____________________________,

(наименование кредитной (корреспондентский счет)

организации)

БИК _________________________________________, в соответствии с заключенным

(банковский идентификационный код)

договором негосударственного пенсионного обеспечения ______________________

____________________________________.

(номер и дата нового договора)

_______________________________ _______________

(дата заполнения заявления) (подпись)

5. Дата и подпись лица, принявшего заявление:

________________ ____________________ _____________________

(дата) (подпись) (Фамилия И.О.)