Приложение № 1
к Положению о едином порядке проведения совместных проверок объектов и отбора проб товаров (продукции), подлежащих ветеринарному контролю (надзору)
(форма)
Акт
отбора проб (образцов)
№		от “		”		20		г.	
Областное (городское) территориальное подразделение ведомства уполномоченного органа по
	области (городу)

Наименование предприятия  

Наименование перемещаемого (перевозимого) объекта  

Место отбора проб  
(наименование и адрес объекта)
Мною (нами)  
(Ф.И.О., должность представителя(ей) уполномоченного органа, осуществляющего отбор проб)
в присутствии  
(указать должность, Ф.И.О. представителя(ей) владельца перемещаемого

(перевозимого) объекта, юридического или Ф.И.О. физического лица)
проведен осмотр  
(наименование перемещаемого (перевозимого) объекта)

Размер партии		, дата поступления		
	(вес нетто, количество мест)			

(указать наименование, количество единиц и номер транспортных средств)
Сопроводительные документы  
(перечислить виды документов, № и дату выдачи)
Отсутствие документов  
(указать каких)
Продукция изготовлена  
(страна происхождения)

Срок годности, изготовитель, дата изготовления  

Результаты осмотра продукции  
(внешний вид, запах, целостность упаковки, соответствие

маркировки, температура внутри продукта и т.д.)
Основание для проведения лабораторных исследований продукции и кормов:

(в порядке планового контроля и наблюдения; подозрение на опасность в ветсанотношении;
получении информации о недоброкачественности; нарушении условий хранения,
при обращении владельца перемещаемого (перевозимого) объекта)
Пробы отобраны в		часов		минут	
Согласно  
(указать наименование документа)
в количестве		, пронумерованы и опломбированы		
(опечатаны)  

направляются в  
(указать наименование ветеринарной лаборатории)
для  
(указать виды лабораторных исследований)
Дата отправки проб (образцов)  

Государственный ветеринарно-санитарный
инспектор, проводивший отбор проб:				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

Владелец продукции или его представитель:				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Отметки о получении проб (образцов):

Пробы принял:  	
(подпись, указать должность, Ф.И.О. специалиста ветлаборатории)