4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (валюта)	Общее количество	Общая стоимость (валюта) <2>
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях,

составляет

__________________________________________________________________________.

--------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие

в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (если ее определение невозможно - исходя из

рыночной или номинальной стоимости).

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" _________ 20__ г. ____________________________________________________

(подпись лица, представившего справку)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)