Приложение 9
к Указанию Банка России от 10 июля 2014 года № 3316-У “О требованиях к заявлению, сведениям, документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, а также об установлении их типовых форм”
(в ред. Указания Банка России от 19.10.2015 № 3825-У)
Сведения о руководителе (председателе)
ревизионной комиссии (ревизоре)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
(если изменялись фамилия, имя, отчество, 
дополнительно указать все предыдущие, а также дату изменения)
2. Должность  

3. Дата и место рождения  

4. Место жительства на территории Российской Федерации  

5. Документ, удостоверяющий личность (копия второй и третьей страниц паспорта или копия иного документа, удостоверяющего личность, прилагается)  

(наименование документа, серия и номер, дата выдачи и кем выдан документ)
6. Образование  

7. Окончил  
(наименование образовательной организации и дата ее окончания)
8. Специальность  

9. Документ о высшем образовании (копия прилагается)  

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)
10. Иные сведения  
(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и другое)
“		”		20		года	

			/		/	
(наименование должности руководителя)		(подпись)		(Ф.И.О. руководителя)		
М.П.