Приложение 6
к Указанию Банка России от 10 июля 2014 года № 3316-У “О требованиях к заявлению, сведениям, документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, а также об установлении их типовых форм”
(в ред. Указания Банка России от 19.10.2015 № 3825-У)
Сведения о руководителе коллегиального
исполнительного органа (председателе правления общества
взаимного страхования)
1. Наименование коллегиального исполнительного органа  

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
(если изменялись фамилия, имя, отчество, 
дополнительно указать все предыдущие, а также дату изменения)
3. Должность  

4. Документ о назначении на должность (копия прилагается)  
(наименование документа, дата и номер)
5. Дата и место рождения  

6. Место жительства на территории Российской Федерации  

7. Документ, удостоверяющий личность (копия второй и третьей страниц паспорта или копия иного документа, удостоверяющего личность, прилагается)  

(наименование документа, серия и номер, дата выдачи и кем выдан документ)
8. Образование  

9. Окончил  
(наименование образовательной организации и дата ее окончания)
10. Документ о высшем образовании (копия прилагается)  
(наименование документа, серия, номер, 
дата выдачи)
11. Документы, подтверждающие стаж работы, –		лет:	

копия трудовой книжки – на		л.;	

	– на		л.	
(иной документ, подтверждающий стаж работы)				
12. Иные сведения  
(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и другое)
13. Отсутствует факт осуществления функций единоличного исполнительного органа финансовых организаций в момент совершения этими организациями нарушений, за которые у них были аннулированы (отозваны) лицензии на осуществление соответствующих видов деятельности, или нарушений, за которые было приостановлено действие указанных лицензий, и указанные лицензии были аннулированы (отозваны) вследствие неустранения этих нарушений, если со дня такого аннулирования (отзыва) прошло менее трех лет, что

подтверждается прилагаемым документом		, – на		л.	
(гарантийное письмо от организации, 
подписанное руководителем, номер и дата)
14. Отсутствует административное наказание в виде дисквалификации, что подтверждается оригиналом выписки из реестра о дисквалифицированном физическом лице или оригиналом справки об отсутствии в реестре дисквалифицированных лиц информации о запрашиваемом

лице, выданной Федеральной налоговой службой		, – на		л.	
(номер и дата выдачи документа)
15. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономической деятельности или преступления против государственной власти, что подтверждается оригиналом справки о наличии (отсутствии) судимости, выданной Министерством внутренних дел Российской Федерации, с даты выдачи которой прошло не более трех месяцев до даты

представления документов		, – на		л.	
(номер и дата документа)
“		”		20		года	

			/		/	
(наименование должности руководителя)		(подпись)		(Ф.И.О. руководителя)		
М.П.