Приложение 3
к Указанию Банка России от 10 июля 2014 года № 3316-У “О требованиях к заявлению, сведениям, документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, а также об установлении их типовых форм”
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
посреднической деятельности в качестве страхового брокера
1. Соискатель лицензии  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя;
полное и сокращенное наименование соискателя лицензии с указанием на организационно-правовую форму, вид деятельности, а также обозначение, индивидуализирующее субъект страхового дела)
2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя  
(наименование регистрирующего органа, номер и дата
выдачи свидетельства)
3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)/Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)  

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

5. Место нахождения  

6. Место жительства на территории Российской Федерации (для индивидуального предпринимателя)  

7. Почтовый адрес  

8. Номер телефона  

9. Номер факсимильной связи (при наличии)  

10. Адрес электронной почты  

11. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”  

12. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить  

13. К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения):
1) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве

юридического лица или индивидуального предпринимателя				
2) учредительные документы соискателя лицензии – юридического лица  

3) сведения о руководителе и главном бухгалтере страхового брокера – юридического лица или сведения о страховом брокере – индивидуальном предпринимателе с приложением документов, подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 “Об организации

страхового дела в Российской Федерации”				
4) банковская гарантия или документы, подтверждающие наличие собственных средств и гарантирующие исполнение обязательств страховым брокером  

5) сведения об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии
			
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем Заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.
“		”		20		года	

Руководитель страхового брокера – юридического лица (индивидуальный предприниматель)		/		/	
	(Ф.И.О. руководителя)		(подпись)		
М.П.