Приложение № 3
к Правилам подсчета и подтверждения страхового стажа для установления страховых пенсий
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 10.05.2017 № 546)
В  
(наименование территориального органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
ЗАЯВЛЕНИЕ
трудоспособного лица, осуществляющего уход за инвалидом I группы,
ребенком-инвалидом или за лицом, достигшим возраста 80 лет
Я,  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающий(ая)  
(почтовый индекс, адрес)
Дата рождения	“		”				г.	
Документ, удостоверяющий личность  
(вид документа)
серия		, номер		, кем и когда выдан		

в период с	“		”				г. по “		”				г.	
осуществлял(а) уход за гражданином  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающим (проживавшим)  

	,
(почтовый индекс, адрес)
который в период осуществления ухода являлся
	.

(инвалидом I группы, ребенком-инвалидом, лицом, достигшим возраста 80 лет (указать нужное))
Прошу установить указанный период ухода в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона “О страховых пенсиях”.
“		”		20		г.	
			(дата подачи заявления)				

(подпись лица, осуществлявшего уход)