Приложение N 5(1). Справка

Штамп (на бланке) суда

(уполномоченного органа)

от _________________ N _____

СПРАВКА

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

осуществлял полномочия судьи в соответствии с Законом Российской Федерации

"О статусе судей в Российской Федерации"

с "__" ________ ____ г. по "__" __________ ____ г.; с "__" ________ ____ г.

по "__" ________ ____ г.

Основание выдачи справки _________________________________________________.

Справка выдана в целях пенсионного обеспечения.

__________________________________ ___________ __________________________

(должность уполномоченного лица) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.