А) Форма титульного листа отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг
Зарегистрировано “		”		20		г.	

(указывается наименование регистрирующего органа)

(подпись уполномоченного лица)
(печать регистрирующего органа)
ОТЧЕТ ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА
(ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА)
ЦЕННЫХ БУМАГ

(указывается полное наименование эмитента)

(указываются вид, категория (тип), серия, форма и иные идентификационные признаки размещенных ценных бумаг, для облигаций – срок погашения, номинальная стоимость (при наличии), количество подлежавших размещению ценных бумаг в соответствии с зарегистрированным решением об их выпуске (дополнительном выпуске) и количество фактически размещенных ценных бумаг, способ их размещения)
Государственный регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг
	–			–						–		–					
Дата государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг
“		”		20		г.	
Утвержден решением  	,
(указывается орган управления эмитента, утвердивший отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
принятым	“		”		20		г., протокол (приказ) от “		”		20		г.	

№		.	
Место нахождения эмитента и контактные телефоны:  
(указываются место нахождения эмитента
	.
и контактные телефоны эмитента с указанием междугороднего кода)
	
	Наименование должности руководителя эмитента					
		подпись		И.О. Фамилия		
	“		”		20		г.	М.П.	

Настоящим подтверждается достоверность и полнота всей информации, содержащейся в настоящем отчете об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг, а также выполнение эмитентом требований о раскрытии информации на этапах процедуры эмиссии ценных бумаг, установленных законодательством Российской Федерации и нормативными актами регистрирующего органа.	
			
	(полное фирменное наименование финансового консультанта на рынке ценных бумаг, номер, дата выдачи и срок действия лицензии на осуществление брокерской и (или) дилерской деятельности на рынке ценных бумаг)		
							
	(наименование должности руководителя или иного лица, подписывающего отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг от имени финансового консультанта на рынке ценных бумаг, название и реквизиты документа, на основании которого иному лицу предоставлено право подписывать отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг от имени финансового консультанта на рынке ценных бумаг)		подпись
М.П.		И.О. Фамилия		
	“		”		20		г.