Приложение 5
к Положению Банка России “О стандартах эмиссии ценных бумаг, порядке государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг, государственной регистрации отчетов об итогах выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг и регистрации проспектов ценных бумаг” от 11 августа 2014 года № 428-П
Исх.  	

от	“		”		20		г.	
Наименование регистрирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА
И ОТЧЕТА ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ
(составляется отдельно в отношении каждого выпуска ценных бумаг)

(указывается полное наименование эмитента)
просит осуществить государственную регистрацию выпуска и отчета об итогах выпуска
	,
(указываются вид, категория (тип), серия и иные идентификационные признаки ценных бумаг, для облигаций – срок погашения)
в количестве		штук, номинальной стоимостью 		каждая,	
(указывается количество
ценных бумаг соответствующего выпуска)		(указывается номинальная
стоимость каждой ценной бумаги выпуска)	
размещенных путем  
(указывается соответствующий способ размещения ценных бумаг)
на основании   	,
(указывается соответствующее решение о размещении ценных бумаг)
принятого 		“		”		20		г.,	
(указывается орган управления эмитента, принявший решение о размещении ценных бумаг)
протокол от “		”		20		г. №		.	
Место нахождения эмитента и контактные телефоны:  
(указываются место нахождения эмитента и
	.
контактные телефоны эмитента с указанием междугороднего кода)
Адрес для направления почтовой корреспонденции:  	.

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе соответствуют документам, представленным для государственной регистрации выпуска и отчета об итогах выпуска ценных бумаг.
	
	Наименование должности руководителя эмитента					
		подпись		И.О. Фамилия		
	“		”		20		г.	М.П.