Приложение 29
к Положению Банка России “О стандартах эмиссии ценных бумаг, порядке государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг, государственной регистрации отчетов об итогах выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг и регистрации проспектов ценных бумаг” от 11 августа 2014 года № 428-П
Исх.  	

от	“		”		20		г.	
Наименование регистрирующего органа
СПРАВКА
о количестве российских депозитарных расписок, находящихся
в обращении, и количестве представляемых ценных бумаг, находящихся
на счете эмитента российских депозитарных расписок

Общие сведения	
Отчетная дата (дата, на которую указываются сведения)		
Полное фирменное наименование депозитария – эмитента российских депозитарных расписок		
Государственный регистрационный номер выпуска российских депозитарных расписок		
Дата государственной регистрации выпуска		
Вид, категория (тип) представляемых ценных бумаг		
Международный идентификационный номер (ISIN) или иной идентификационный номер, присвоенный представляемым ценным бумагам (выпуску представляемых ценных бумаг) в соответствии с иностранным правом		
Наименование и место нахождения эмитента представляемых ценных бумаг		
Информация о том, принимает ли на себя эмитент представляемых ценных бумаг обязанности перед владельцами российских депозитарных расписок		

Сведения о количестве российских депозитарных расписок данного выпуска, находящихся в обращении, и количестве представляемых ценных бумаг, находящихся на счете эмитента российских депозитарных расписок	
	На отчетную дату (указать)	На предыдущую отчетную дату (указать)	
Количество представляемых ценных бумаг, право собственности на которые удостоверяется одной российской депозитарной распиской данного выпуска, шт.			
Максимальное количество российских депозитарных расписок данного выпуска, которое может одновременно находиться в обращении, шт.			
Количество российских депозитарных расписок данного выпуска, находящихся в обращении, шт.			
Количество представляемых ценных бумаг, находящихся на счете депозитария – эмитента российских депозитарных расписок, открытом ему как лицу, действующему в интересах третьих лиц, шт.			
Наименование организации, в которой депозитарию – эмитенту российских депозитарных расписок открыт счет как лицу, действующему в интересах третьих лиц, на котором учитываются представляемые ценные бумаги, место нахождения такой организации, адрес для направления почтовой корреспонденции и контактные телефоны с указанием междугороднего кода		

	Наименование должности руководителя эмитента					
		подпись		И.О. Фамилия		
	“		”		20		г.	М.П.