Приложение 28
к Положению Банка России “О стандартах эмиссии ценных бумаг, порядке государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг, государственной регистрации отчетов об итогах выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг и регистрации проспектов ценных бумаг” от 11 августа 2014 года № 428-П
Исх.  	

от	“		”		20		г.	
Наименование регистрирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА РЕГИСТРАЦИЮ ПРОСПЕКТА ЦЕННЫХ БУМАГ

(указывается полное наименование эмитента)
просит зарегистрировать проспект ценных бумаг  
(указываются

вид, категория (тип), серия, форма, номинальная стоимость (при наличии), количество и иные
идентификационные признаки ценных бумаг, для облигаций – срок погашения)
Государственный регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска) или выпусков (дополнительных выпусков) ценных бумаг и дата (даты) государственной регистрации:
	от “		”		20		г.	
(указывается государственный регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
	от “		”		20		г.	
(указывается государственный регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
Представляемый проспект ценных бумаг утвержден решением  

(указывается орган управления эмитента,
	, принятым “		”		20		г.,	
утвердивший проспект ценных бумаг)
протокол от “		”		20		г. №		.	
Место нахождения эмитента и контактные телефоны:  
(указываются место нахождения эмитента
	.
и контактные телефоны эмитента с указанием междугороднего кода)
Адрес для направления почтовой корреспонденции:  	.

Настоящим подтверждается, что текст документов на электронном носителе соответствует документам, представленным для регистрации проспекта ценных бумаг.
	
	Наименование должности руководителя эмитента					
		подпись		И.О. Фамилия		
	“		”		20		г.	М.П.