Приложение 25
к Положению Банка России “О стандартах эмиссии ценных бумаг, порядке государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг, государственной регистрации отчетов об итогах выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг и регистрации проспектов ценных бумаг” от 11 августа 2014 года № 428-П
Исх.  	

от	“		”		20		г.	
Наименование регистрирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРИСВОЕНИИ ВЫПУСКУ ЦЕННЫХ БУМАГ
ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО НОМЕРА ПРИ
РЕОРГАНИЗАЦИИ В ФОРМЕ РАЗДЕЛЕНИЯ ИЛИ
ВЫДЕЛЕНИЯ С ОДНОВРЕМЕННЫМ СЛИЯНИЕМ
ИЛИ ПРИСОЕДИНЕНИЕМ
(составляется отдельно в отношении каждого выпуска ценных бумаг)
	,
(указывается наименование заявителя – акционерного общества, участвующего в слиянии, последним принявшего решение о слиянии или определенного решением о реорганизации в форме слияния, или акционерного общества, реорганизуемого в форме разделения или выделения)
являясь правопредшественником  	,
(указывается полное наименование акционерного общества, создаваемого в результате разделения или выделения)
просит присвоить идентификационный номер выпуску  
(указываются вид, категория (тип), серия

и иные идентификационные признаки ценных бумаг, для облигаций – срок погашения)
	,
(указывается наименование акционерного общества, создаваемого в результате разделения или выделения)
в количестве		штук, номинальной стоимостью 		каждая,	
(указывается количество
ценных бумаг соответствующего выпуска)		(указывается номинальная
стоимость каждой ценной бумаги выпуска)	
размещаемых путем  	,
(указывается соответствующий способ размещения ценных бумаг)
на основании  	,
(указывается соответствующее решение о реорганизации в форме разделения или выделения)
принятого  
(указываются наименование акционерного общества, реорганизуемого в форме разделения или выделения, орган управления такого акционерного общества, принявший решение о реорганизации, дата принятия такого решения, дата и номер протокола , которым такое решение оформлено)
одновременно с  	.
(указывается соответствующее решение о реорганизации в форме слияния или присоединения)
Место нахождения заявителя и контактные телефоны:  
(указываются место нахождения заявителя
	.
и контактные телефоны заявителя с указанием междугороднего кода)
Адрес заявителя для направления почтовой корреспонденции:  	.

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе соответствуют документам, представленным для присвоения выпуску ценных бумаг идентификационного номера.
	
	Наименование должности руководителя заявителя					
		подпись		И.О. Фамилия		
	“		”		20		г.	М.П.