Приложение 21
к Положению Банка России “О стандартах эмиссии ценных бумаг, порядке государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг, государственной регистрации отчетов об итогах выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг и регистрации проспектов ценных бумаг” от 11 августа 2014 года № 428-П
Исх.  	

от	“		”		20		г.	
Наименование регистрирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ОТЧЕТА
ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО
ВЫПУСКА) ЦЕННЫХ БУМАГ
(составляется отдельно для каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

(указывается полное наименование эмитента)
просит осуществить государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска)  
(указываются вид, категория (тип), серия, форма и иные идентификационные признаки размещенных
	,
ценных бумаг, для облигаций  срок погашения, номинальная стоимость, количество подлежавших размещению ценных бумаг в соответствии с зарегистрированным решением об их выпуске (дополнительном выпуске) и фактическое количество размещенных ценных бумаг, способ их размещения)
зарегистрированного  	.
(указывается дата государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг и государственный регистрационный номер)
Представляемый отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг утвержден решением  	,
(указывается орган управления эмитента, утвердивший отчет об итогах выпуска
(дополнительного выпуска) ценных бумаг)
принятым	“		”		20		г., протокол (приказ) от “		”		20		г.	

№		.	
Место нахождения эмитента и контактные телефоны:  
(указываются место нахождения эмитента
	.
и контактные телефоны эмитента с указанием междугороднего кода)
Адрес для направления почтовой корреспонденции:  	.

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе соответствуют документам, представленным для государственной регистрации отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.
	
	Наименование должности руководителя эмитента					
		подпись		И.О. Фамилия		
	“		”		20		г.	М.П.