Приложение 4
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
«О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств»
(в ред. Указания Банка России
от 08.10.2019 № 5283-У, от 16.07.2020 № 5505-У, от 15.07.2021 № 5859-У)
(форма)

(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)
СВЕДЕНИЯ
об обязательном страховании
гражданской ответственности владельцев транспортных
средств по договору обязательного страхования

(номер)
1. Страхователь  
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество * гражданина)
			
(дата рождения гражданина)		(ИНН юридического лица)	

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)		(серия)		(номер)	
2. Транспортное средство
Собственник  
(полное наименование юридического лица)

(фамилия, имя, отчество * гражданина)
			
(дата рождения гражданина)		(ИНН юридического лица)	

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)		(серия)		(номер)	
Марка, модель транспортного средства  

Идентификационный номер транспортного средства  

Документ о регистрации транспортного средства:

(паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,
паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
					
(серия)		(номер)		(дата выдачи)	
Государственный регистрационный знак  

3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах.
Договор заключен в отношении:
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным средством		

лиц, допущенных к управлению транспортным средством		

Срок страхования	Срок, в течение которого владелец допущен к управлению транспортным средством	Ф.И.О. владельцев, допущенных к управлению транспортным средством	Дата рождения	Водительское удостоверение	Страховые выплаты, включая выданные направления на ремонт	Коэффициент КБМ на дату заключения договора	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

Страховщик		(		)	
	(подпись)		(ф.и.о.)		

«		»		20		г.	
(дата составления)	
М.П.
«		»		20		г.	
(дата выдачи)