Подготовлена редакция документа с изменениями, не вступившими в силу

Приложение 6. Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (форма)

Приложение 6

к Положению Банка России

от 19 сентября 2014 года N 431-П

"О правилах обязательного страхования

гражданской ответственности

владельцев транспортных средств"

Список изменяющих документов

(в ред. Указания Банка России от 15.07.2021 N 5859-У)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

(наименование страховщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Вниманию физических лиц <*>!

В случае возникновения спора со страховщиком для его урегулирования, до обращения в суд, вы должны обратиться к финансовому уполномоченному. Рассмотрение обращения бесплатно для потребителя финансовой услуги. Перед подачей обращения финансовому уполномоченному вам необходимо обратиться с заявлением, содержащим претензию, к страховщику, с которым у вас возник спор. Информацию о финансовом уполномоченном и способах подачи обращения для рассмотрения спора финансовым уполномоченным можно получить: finombudsman.ru, тел. 8 (800) 200-00-10.

1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)

(нужное подчеркнуть):

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <**>

физического лица)

________________________________________ __________________________________

(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)

_____________________________________________________ _________ ___________

(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)

документ, удостоверяющий личность физического лица)

Адрес ______________ __________________________________________ ___________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_______________________ ___________________ _______ __________ ____________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Телефон ___________________________________________________________________

2. Поврежденное имущество

Собственник _______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество <**> физического лица)

__________________________________________ ________________________________

(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)

Адрес ____________ ________________________________________ __________

(для (индекс) (государство, республика, край, область) (район)

корреспон-

денции)

_______________________ ___________________ _______ __________ ____________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Сведения о поврежденном транспортном средстве

Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________

Идентификационный номер транспортного средства ____________________________

Год изготовления транспортного средства ___________________________________

Документ о регистрации транспортного средства _____________________________

(паспорт транспортного

___________________________________________________________________________

средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт

самоходной машины или аналогичный документ)

_______________ ___________ ___________________

(серия) (номер) (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак ______________________________________

Сведения об ином поврежденном имуществе

Вид поврежденного имущества _______________________________________________

Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на

поврежденное имущество: ___________________________________________________

Сведения о причинении вреда жизни/здоровью

Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред _______________________________

(фамилия, имя, отчество <**>

физического лица)

Характер и степень повреждения здоровья ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья: 00000014.wmz

да, 00000015.wmz нет

Имеется ли утраченный заработок (доход): 00000016.wmz да, 00000017.wmz нет

Отношение к погибшему лицу (степень родства) ______________________________

3. Сведения о страховом случае

Дата и время страхового случая: __.__.20__, __:__

Адрес места, где произошел страховой случай: ______________________________

___________________________________________________________________________

Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого

причинен вред: ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество <**> физического лица)

Обстоятельства страхового случая: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.1. Прошу осуществить страховое возмещение/прямое возмещение убытков

(нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств серия __________

N __________ <***>, выданному страховой организацией __________, путем:

00000018.wmz организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного

транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из

предложенного страховщиком перечня:

___________________________________________________________________________

по адресу _________________________________________________________________

О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу

проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной

почте):

___________________________________________________________________________

или

00000019.wmz путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного

транспортного средства станции технического обслуживания:

Полное наименование _______________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

Платежные реквизиты:

Банк получателя: __________________________________________________________

Счет получателя: __________________________________________________________

Корреспондентский счет: ___________________________________________________

БИК: ______________________________________________________________________

ИНН: ______________________________________________________________________

Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком

перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в

собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при

наличии согласия страховщика в письменной форме.

4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в

соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об

обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

транспортных средств":

00000020.wmz наличными;

или

00000021.wmz перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:

Наименование получателя: __________________________________________________

Банк получателя: __________________________________________________________

Счет получателя: __________________________________________________________

Корреспондентский счет: ___________________________________________________

БИК: ______________________________________________________________________

ИНН: ______________________________________________________________________

Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае

причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии

условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25

апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской

ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства

Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2019, N 18, ст. 2212;

"Официальный интернет-портал правовой информации" (www.pravo.gov.ru), 2

июля 2021 года).

5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

Документ (копия/заверенная копия/оригинал - указать) (страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" <****>)

Кол-во листов

Отметка страховщика о необходимости предоставления документа

Документ, удостоверяющий личность

Документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя

Согласие органов опеки и попечительства

Извещение о дорожно-транспортном происшествии

Протокол об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении

Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении

При причинении вреда имуществу

Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное имущество либо право на страховую выплату

Заключение независимой экспертизы (оценки)

Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника (оценщика)

Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества

Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению поврежденного имущества

При причинении вреда жизни/здоровью

Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности

Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности

Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории "ребенок-инвалид"

Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия

Справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях

Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего

Копия свидетельства о смерти

Свидетельство о рождении ребенка (детей)

Справка образовательной организации

Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода

Справка органа социального обеспечения (медицинской организации, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками

Свидетельство о заключении брака

Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение

Выписка из истории болезни

Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации

Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств

Иные документы

Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)

(

)

(подпись)

(ф.и.о.)

"__" _________________ 20__ г.

(дата заполнения заявления)

Страховщик (представитель страховщика)

(

)

(подпись)

(ф.и.о.)

"__" _________________ 20__ г.

(дата получения заявления)

--------------------------------

<*> Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".

<**> Отчество указывается при наличии.

<***> В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.

<****> Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 1 октября 2014 года N 34204, 17 июня 2015 года N 37679, 29 декабря 2016 года N 45036, 28 апреля 2017 года N 46531, 15 ноября 2017 года N 48901, 5 марта 2018 года N 50253, 11 мая 2018 года N 51058, 16 июля 2019 года N 55279, 30 октября 2019 года N 56358, 25 августа 2020 года N 59426, 27 октября 2020 года N 60603.