Об оформлении извещения о ДТП через приложения "Помощник ОСАГО" или "ДТП. Европротокол" см. Информацию РСА.
До 01.01.2024 года на территориях Херсонской области, Запорожской области, Луганской Народной Республики, Донецкой Народной Республики не применяется законодательство РФ об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств (ФКЗ от 04.10.2022 N 8-ФКЗ, N 7-ФКЗ, N 6-ФКЗ, N 5-ФКЗ).

Приложение 6. Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (форма)

Приложение 6

к Положению Банка России

от 19 сентября 2014 года N 431-П

"О правилах обязательного страхования

гражданской ответственности

владельцев транспортных средств"

Список изменяющих документов

(в ред. Указаний Банка России от 15.07.2021 N 5859-У,

от 24.12.2021 N 6038-У)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

(наименование страховщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Вниманию физических лиц <*>!

В случае возникновения спора со страховщиком для его урегулирования, до обращения в суд, вы должны обратиться к финансовому уполномоченному. Рассмотрение обращения бесплатно для потребителя финансовой услуги. Перед подачей обращения финансовому уполномоченному вам необходимо обратиться с заявлением, содержащим претензию, к страховщику, с которым у вас возник спор. Информацию о финансовом уполномоченном и способах подачи обращения для рассмотрения спора финансовым уполномоченным можно получить: finombudsman.ru, тел. 8 (800) 200-00-10.

1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)

(нужное подчеркнуть):

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <**>

физического лица)

________________________________________ __________________________________

(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)

_____________________________________________________ _________ ___________

(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)

документ, удостоверяющий личность физического лица)

Адрес ______________ __________________________________________ ___________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_______________________ ___________________ _______ __________ ____________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Телефон ___________________________________________________________________

2. Поврежденное имущество

Собственник _______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество <**> физического лица)

__________________________________________ ________________________________

(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)

Адрес ____________ ________________________________________ __________

(для (индекс) (государство, республика, край, область) (район)

корреспон-

денции)

_______________________ ___________________ _______ __________ ____________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Сведения о поврежденном транспортном средстве

Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________

Идентификационный номер транспортного средства ____________________________

Год изготовления транспортного средства ___________________________________

Документ о регистрации транспортного средства _____________________________

(паспорт транспортного

___________________________________________________________________________

средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт

самоходной машины или аналогичный документ)

_______________ ___________ ___________________

(серия) (номер) (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак ______________________________________

Сведения об ином поврежденном имуществе

Вид поврежденного имущества _______________________________________________

Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на

поврежденное имущество: ___________________________________________________

Сведения о причинении вреда жизни/здоровью

Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред _______________________________

(фамилия, имя, отчество <**>

физического лица)

Характер и степень повреждения здоровья ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья: 00000014.wmz

да, 00000015.wmz нет

Имеется ли утраченный заработок (доход): 00000016.wmz да, 00000017.wmz нет

Отношение к погибшему лицу (степень родства) ______________________________

3. Сведения о страховом случае

Дата и время страхового случая: __.__.20__, __:__

Адрес места, где произошел страховой случай: ______________________________

___________________________________________________________________________

Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого

причинен вред: ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество <**> физического лица)

Обстоятельства страхового случая: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.1. Прошу осуществить страховое возмещение/прямое возмещение убытков

(нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств серия __________

N __________ <***>, выданному страховой организацией __________, путем:

00000018.wmz организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного

транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из

предложенного страховщиком перечня:

___________________________________________________________________________

по адресу _________________________________________________________________

О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу

проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной

почте):

___________________________________________________________________________

или

00000019.wmz путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного

транспортного средства станции технического обслуживания:

Полное наименование _______________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

Платежные реквизиты:

Банк получателя: __________________________________________________________

Счет получателя: __________________________________________________________

Корреспондентский счет: ___________________________________________________

БИК: ______________________________________________________________________

ИНН: ______________________________________________________________________

Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком

перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в

собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при

наличии согласия страховщика в письменной форме.

4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в

соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об

обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

транспортных средств":

00000020.wmz наличными;

или

00000021.wmz перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:

Наименование получателя: __________________________________________________

Банк получателя: __________________________________________________________

Счет получателя: __________________________________________________________

Корреспондентский счет: ___________________________________________________

БИК: ______________________________________________________________________

ИНН: ______________________________________________________________________

Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае

причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии

условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25

апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской

ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства

Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2019, N 18, ст. 2212;

"Официальный интернет-портал правовой информации" (www.pravo.gov.ru), 2

июля 2021 года).

4.3. Результаты осмотра и (или) независимой технической экспертизы,

независимой экспертизы (оценки) прошу:

00000022.wmz направить по адресу электронной почты: ________________________________;

или

00000023.wmz разместить в личном кабинете страхователя ОСАГО, созданном потерпевшему

либо выгодоприобретателю в соответствии с абзацем вторым пункта 3 Указания

Банка России от 14 ноября 2016 года N 4190-У "О требованиях к использованию

электронных документов и порядке обмена информацией в электронной форме при

осуществлении обязательного страхования гражданской ответственности

владельцев транспортных средств" <*****> (при наличии);

или

00000024.wmz предоставить для ознакомления по месту нахождения страховщика.

При заполнении абзаца второго пункта 4.3 следует указать адрес

электронной почты потерпевшего (выгодоприобретателя) в случае необходимости

направления на него страховщиком результатов осмотра и (или) независимой

технической экспертизы, независимой экспертизы (оценки) поврежденного

транспортного средства (иного имущества). В случае заполнения пункта 4.3

пункт 4.4 не заполняется.

4.4. Отметка об отказе потерпевшего (выгодоприобретателя) от ознакомления с

результатами осмотра и (или) независимой технической экспертизы,

независимой экспертизы (оценки) __________________________________________.

5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

Документ (копия/заверенная копия/оригинал - указать) (страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" <****>)

Кол-во листов

Отметка страховщика о необходимости предоставления документа

Документ, удостоверяющий личность

Документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя

Согласие органов опеки и попечительства

Извещение о дорожно-транспортном происшествии

Протокол об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении

Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении

При причинении вреда имуществу

Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное имущество либо право на страховую выплату

Заключение независимой экспертизы (оценки)

Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника (оценщика)

Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества

Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению поврежденного имущества

При причинении вреда жизни/здоровью

Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности

Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности

Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории "ребенок-инвалид"

Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия

Справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях

Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего

Копия свидетельства о смерти

Свидетельство о рождении ребенка (детей)

Справка образовательной организации

Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода

Справка органа социального обеспечения (медицинской организации, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками

Свидетельство о заключении брака

Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение

Выписка из истории болезни

Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации

Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств

Иные документы

Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)

(

)

(подпись)

(ф.и.о.)

"__" _________________ 20__ г.

(дата заполнения заявления)

Страховщик (представитель страховщика)

(

)

(подпись)

(ф.и.о.)

"__" _________________ 20__ г.

(дата получения заявления)

--------------------------------

<*> Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".

<**> Отчество указывается при наличии.

<***> В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.

<****> Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 1 октября 2014 года N 34204, 17 июня 2015 года N 37679, 29 декабря 2016 года N 45036, 28 апреля 2017 года N 46531, 15 ноября 2017 года N 48901, 5 марта 2018 года N 50253, 11 мая 2018 года N 51058, 16 июля 2019 года N 55279, 30 октября 2019 года N 56358, 25 августа 2020 года N 59426, 27 октября 2020 года N 60603.

<*****> Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2016 года N 45034, 21 августа 2018 года N 51949, 10 июля 2019 года N 55194, 30 октября 2019 года N 56359, 30 июля 2020 года N 59113, 27 октября 2020 года N 60604, 18 августа 2021 года N 64676, 18 марта 2022 года N 67785.