Приложение № 1
к Административному регламенту 
ФОРМА
Заявление
на получение технических условий и информации о плате
за подключение объекта капитального строительства к сетям
инженерно-технического обеспечения
Минэкономразвития России
Департамент
особых экономических зон и проектов регионального развития
от кого:  
наименование юридического лица

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя; ИНН;

почтовый адрес (местонахождение юридического лица; место государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя);

Ф.И.О. руководителя, адрес электронной почты
(при наличии), телефонный номер
Прошу выдать технические условия и информацию о плате за подключение объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения.
Наименование объекта капитального строительства  

Информация о границах земельного участка, на котором планируется осуществить строительство объекта капитального строительства или на котором расположен реконструируемый объект капитального строительства, его адрес, информация о разрешенном использовании земельного участка

Планируемые сроки строительства (реконструкции) и ввода в эксплуатацию строящегося (реконструируемого) объекта (при наличии соответствующей информации)
Необходимые виды ресурсов, получаемых от сетей инженерно-технического обеспечения:
1. 

2. 

Планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки (при наличии соответствующей информации):
1.
2.
Приложение:
1)	нотариально заверенные копии учредительных документов;
2)	документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявление;
3)	правоустанавливающие документы на земельный участок (для заявителей – правообладателей земельного участка).
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	
М.П.