Приложение № 2
к Инструкции об организации и проведении служебных проверок в отношении федеральных государственных гражданских служащих системы Судебного департамента при Верховном Суде Российской Федерации
Рекомендуемый образец

(наименование должности,

фамилия и инициалы должностного лица,

принявшего решение о проведении

служебной проверки)
АКТ
Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что федеральный государственный гражданский служащий  

(должность, фамилия, имя, отчество)

(отказался от объяснений, ознакомления с заключением, удостоверения своей подписью факта ознакомления
	,
с заключением по результатам проведения служебной проверки и т.п.)
мотивировав свой отказ  
(указываются мотивы отказа либо делается запись: “ничем свой отказ не мотивировав”)
Член комиссии, не получивший объяснения (проводивший ознакомление):
					
(должность)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
Члены комиссии:
					
(должность)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
					
(должность)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	

“		”		20		г.