Утверждена
приказом Федерального агентства научных организаций от 17.09.2014 № 29н
(форма)
АНКЕТА

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) кандидатуры на должность директора научной организации)
1. Дата, год и место рождения  

2. Сведения об образовании:  

(направление подготовки (специальность), по которой получено образование)

окончил (когда, что)
	.

3. Сведения о работе , в том числе стаж и характер управленческой деятельности
Месяц и год	Должность с указанием организации	
поступления	ухода		

			

			

			

			

			

			

			

			

4. Тематика и количество научных трудов  

	.

5. Сведения о присуждении ученых степеней с указанием тем диссертаций и даты их присуждения  

	.

6. Сведения о присвоении ученых званий с указанием даты их присвоения  

	.

7. Сведения о прохождении за последние пять лет повышения квалификации, или профессиональной переподготовки, или стажировки, способствующие подготовке к решению задач, стоящих перед директором научной организации  

	.

8. Сведения о наградах, почетных званиях  

	.

9. Какими иностранными языками владеет  

	.

10. Сведения об участии в выборных органах государственной власти  

	.

11. Сведения о привлечении к дисциплинарной, материальной, гражданско-правовой, административной или уголовной ответственности  

12. Рекомендации организации или лица, выдвинувшего кандидатуру  

“		”		20		г.	Подпись		
* В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов, с указанием даты и подписи кандидата.