Приложение № 5
к приказу Федерального агентства научных организаций
от 15.08.2014 № 25н
(образец)
Представление
к награждению ведомственной наградой
Федерального агентства научных организаций

(наименование награды)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

2. Должность, место работы  
(наименование организации)

3. Дата рождения  

4. Образование  

(наименование учебного заведения, год окончания)
5. Ученая степень  

6. Классный чин  

7. Стаж работы: общий  

в данной организации  

в занимаемой должности  

8. Краткая характеристика с указанием заслуг представляемого к поощрению:

9. Адрес места жительства  

10. Форма поощрения  
(Почетная грамота Федерального агентства научных организаций,
Благодарность Федерального агентства научных организаций)
Должность лица, ходатайствующего
о поощрении	
(фамилия, инициалы)
“		”		20		г. М.П.		
							(подпись)	
СОГЛАСОВАНО
Первый заместитель руководителя Агентства,
Заместитель руководителя Агентства
	
(фамилия, инициалы)
“		”		20		г. М.П.		
							(подпись)