Приложение
к Указанию Банка России
от 22 июля 2014 года № 3335-У
«О порядке и сроках уведомления
страховой организацией Банка России о видах
страхования, которые она намерена осуществлять
в рамках соответствующего вида деятельности»
(в ред. Указаний Банка России от 13.06.2017 № 4408-У,
от 19.06.2018 № 4825-У, от 12.08.2019 № 5230-У)
В Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций Банка России
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВИДАХ СТРАХОВАНИЯ, КОТОРЫЕ СТРАХОВАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ НАМЕРЕНА ОСУЩЕСТВЛЯТЬ В РАМКАХ СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1.  
(наименование (полное и сокращенное фирменное наименование))
2.  
(место нахождения)
3.  
(почтовый адрес)
4. Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела  

5. ОГРН  

6. ИНН  

7. Адрес электронной почты  

8. Телефон и факс  

9. Сведения о наличии лицензии (номер (при наличии информации) и дата выдачи, вид страховой деятельности)  

10. Сведения о видах страхования, которые страховая организация намерена осуществлять в рамках соответствующего вида деятельности:
Виды деятельности, осуществляемые страховой организацией в соответствии с действующей лицензией	Виды страхования, которые предусмотрены пунктом 1 статьи 32.9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» в рамках соответствующих видов деятельности	
1	2	

11. Достоверность сведений, указанных в настоящем уведомлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.
Приложение:
Копия решения уполномоченного органа страховой организации о намерении осуществлять в рамках соответствующего вида деятельности вид (виды) страхования, предусмотренные пунктом 1 статьи 32.9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1

«Об организации страхового дела в Российской Федерации», от		№		

на		листах.	

Дата заполнения: «		»				г.	

Подпись руководителя
страховой организации		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)	
М.П. (при наличии)