Приложение № 3
к особенностям применения в системе ГФС России приказа МВД России от 26 марта 2013 г. № 161 “Об утверждении Порядка проведения служебной проверки в органах, организациях и подразделениях Министерства внутренних дел Российской Федерации”, утвержденным приказом ГФС России
от 30 июля 2014 г. № 270
Рекомендуемый образец
г.		“		”		20		г.	
АКТ

(должность, место службы, специальное звание, фамилия, имя, отчество)
составил настоящий акт о нижеследующем:
сегодня		в		
	(время)		(место, в том числе номер служебного кабинета)	
в присутствии  
(должность, место службы, специальное звание, фамилия, имя, отчество)

(должность, место службы, специальное звание, фамилия, имя, отчество)
отказался от дачи письменного объяснения по существу поставленных вопросов.
Свой отказ от письменных объяснений  
(фамилия, инициалы)
мотивировал следующим:  

(в произвольной форме изложить причины отказа от дачи объяснений)
Содержание данного акта подтверждают следующие должностные лица:
					
(должность, место службы, специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
					
(должность, место службы, специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
					
(должность, место службы, специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Настоящий акт составил
					
(должность, место службы, специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.