Приложение № 1
к приказу ФНС России
от 21 июля 2014 г.
№ ММВ-7-8/378@
Код по КНД 1120101
Справка №		
об исполнении налогоплательщиком
(плательщиком сбора, налоговым агентом)
обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов
Налогоплательщик (плательщик сбора, налоговый агент)  

(наименование организации, Ф.И.О.* индивидуального предпринимателя,
физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)
ИНН		КПП		
Адрес (место нахождения/место жительства)  

по состоянию на	“		”		20		г.	
(дата)

(имеет или не имеет)**
неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

(наименование, код налогового органа)
Приложение: на		листах.***	

Начальник
(заместитель начальника)		**** (		)	
	(подпись)		(Ф.И.О.)*		
М.П.
Приложение
к справке №		
Неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, по данным следующих налоговых органов:
1.		;*	
	(код инспекции ФНС России)		

2.		;	
	(код инспекции ФНС России)		

...

№ **		.	
	(код инспекции ФНС России)