Приложение 5
к Инструкции Банка России от 1 сентября 2014 года № 156-И
«Об организации инспекционной деятельности Банка России
в отношении некредитных финансовых организаций, саморегулируемых
организаций некредитных финансовых организаций и не являющихся
кредитными организациями операторов платежных систем, операторов
услуг платежной инфраструктуры»
(в ред. Указаний Банка России от 14.04.2017 № 4352-У, от 11.08.2017 № 4485-У, 
от 24.08.2017 № 4506-У, от 12.07.2019 № 5198-У)
СООБЩЕНИЕ
УПОЛНОМОЧЕННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ БАНКА РОССИИ
О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ ЕГО УЧАСТИЮ
В ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРКИ ПОДНАДЗОРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 1
Должностному лицу Банка России, поручившему проведение проверки

(Ф.И.О.)
В соответствии с пунктом 7.2 Инструкции Банка России от 1 сентября 2014 года № 156-И «Об организации инспекционной деятельности Банка России в отношении некредитных финансовых организаций, саморегулируемых организаций некредитных финансовых организаций и не являющихся кредитными организациями операторов платежных систем, операторов услуг платежной инфраструктуры» и для принятия решения о целесообразности или необходимости исключения меня из состава рабочей группы, сформированной для проведения проверки
	,
(наименование поднадзорной организации)
в качестве		рабочей группы сообщаю о себе следующие сведения.	
	(руководителя, заместителя руководителя, члена)		
1) Состою в родственных отношениях  
(указать степень родства)2
с  	.
(Ф.И.О., должность, занимаемая в поднадзорной организации, в отношении акционеров (участников) указывается количество акций (доля (вклад) в уставном (складочном) капитале) поднадзорной организации)2
2) Владею ценными бумагами (включая акции), а также долями (вкладами) в уставном (складочном) капитале поднадзорной организации в размере  	.
(сумма, в рублях)
Вхожу в состав		поднадзорной организации.	
	(указать орган управления)		
3) Имею договорные отношения с поднадзорной организацией (за исключением случая наличия договора банковского счета, предусматривающего осуществление расчетов по операциям, совершаемым с использованием банковских карт)  

	.
(указывается характер отношений, при наличии денежных обязательств указать их размер)
4) В поднадзорной организации размещены денежные средства в размере

	в виде		
(сумма, в рублях, иностранной валюте)		(банковский вклад, банковский счет и т.д.)	
состоящим(ей) со мной в родственных отношениях  	.
(указать Ф.И.О. и степень родства)2
5) В поднадзорной организации состоящим(ей) со мной в родственных отношениях

	получались денежные средства (имущество	
(указать Ф.И.О. и степень родства)2		

	) в размере		.	
(перечислить имущество)		(сумма в рублях, иностранной валюте)		
6) Состоял в трудовых отношениях с поднадзорной организацией и (или) в совете директоров (наблюдательном совете) поднадзорной организации в течение двух календарных лет, предшествующих году проведения проверки 3  

	.
(указывается период работы)
7) Являюсь представителем по делам  
(указывается поднадзорная организация и (или) иные лица)
в Банке России.
8) 	4.

Уполномоченный представитель Банка России		(Ф.И.О.)	
	(подпись)		

			20		года