Приложение 2. Заявление

_____________________________________________

(наименование органа по контролю за оборотом

_____________________________________________

наркотических средств и психотропных веществ)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать заключение о соответствии объектов и помещений, в которых

осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств,

психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или)

культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к

оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами

охраны

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы,

___________________________________________________________________________

наименование филиала (при наличии) и места их нахождения)

Сведения о государственной регистрации ____________________________________

ОГРН, ИНН, КПП

Сведения об объекте и(или) помещении

___________________________________________________________________________

(адрес объекта и местонахождение помещений

___________________________________________________________________________

на объекте в соответствии с техническим паспортом, выданным организацией,

___________________________________________________________________________

осуществляющей техническую инвентаризацию (литер, корпус, строение, этаж,

___________________________________________________________________________

номер помещения и т.п.), а также наименование отделения медицинской

___________________________________________________________________________

организации и (или) помещения (при их наличии))

__________________________________________ _________ ______________________

(должность лица, подписавшего заявление) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" _______________ 20__ года

М.П.