Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению трудовых пенсий и пенсий по государственному пенсионному обеспечению, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 28 марта 2014 г. № 157н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ КОРРЕКТИРОВКИ РАЗМЕРА ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  	,

принадлежность к гражданству:  	,
(указывается гражданство гражданина)
проживающий(ая) в Российской Федерации:*
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес фактического проживания	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		

В настоящее время:		работаю;		не работаю	
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)	(нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую
возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания *	

	,

адрес фактического проживания *	

	,

место нахождения организации	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего 
полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
3. Прошу учесть мой отказ от корректировки размера
	,
(указывается нужное: трудовая пенсия по инвалидности, страховая часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой пенсии по старости)
осуществляемой в соответствии с пунктом 5 статьи  
(номер статьи)
Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” (далее – Федеральный закон от 17.12.2001 № 173-ФЗ)
на период с		по		.	
	(год)		(год)		
4. Мною получены разъяснения о том, что сумма страховых взносов, поступивших в Пенсионный фонд Российской Федерации, которая не была учтена при определении размера страховой части трудовой пенсии по старости (доли страховой части трудовой пенсии по старости), размера трудовой пенсии по инвалидности в связи с отказом от корректировки ее размера, может быть использована в целях перерасчета размера страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности, доли страховой части трудовой пенсии по старости) в соответствии с п. 3 ст. 17 (п. 4 ст. 17.1 – 17.2) Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ, при корректировке размера страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности, доли страховой части трудовой пенсии по старости) в соответствии с п. 5 ст. 17 – 17.2 указанного Федерального закона.
С положениями, указанными в пункте 4 заявления об отказе от корректировки размера трудовой пенсии, ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)