Приложение 4а
Орган по сертификации	
	
(наименование органа)	
	
(адрес)	
Учетный №		от		200		г.	
	(по журналу учета ОС)	
ДЕКЛАРАЦИЯ О СООТВЕТСТВИИ

(наименование организации-изготовителя, продавца (далее - заявителя),

код ОКПО или номер регистрационного документа индивидуального

предпринимателя)
Юридический адрес 

Телефон		Факс		Телекс		
в лице 
(фамилия, имя, отчество руководителя)
заявляет под свою исключительную ответственность, что 

(наименование вида продукции, тип, марка, код ОКП и (или) ТН ВЭД)
выпускаемая * по 
(наименование и реквизиты документации изготовителя,

стандартов (ТУ), выпускается серийно или партия (каждое изделие
	, соответствует требованиям		
при единичном производстве)			

(наименование и обозначение нормативных документов)
Руководитель организации 

М.П.

* Если заявителем является продавец, то после слова “выпускаемая” записывается “изготовителем

	”.	
(наименование изготовителя)