Приложение
к Правилам уведомления пограничных органов о намерении пересечь государственную границу Российской Федерации российскими судами, имеющими право на неоднократное пересечение государственной границы Российской Федерации без прохождения пограничного, таможенного (в части совершения таможенных операций, связанных с прибытием (убытием) судов) и иных видов контроля
(в ред. Постановления Правительства РФ 
от 29.03.2016 № 243)
(форма)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о намерении пересечь государственную границу Российской Федерации российским судном, имеющим право на неоднократное пересечение государственной границы Российской Федерации без прохождения пограничного, таможенного (в части совершения таможенных операций, связанных с прибытием (убытием) судов) и иных видов контроля
Кому  
(наименование пограничного органа)
От кого  
(наименование заявителя  юридического лица, адрес его местонахождения или

фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, дата его рождения, серия, номер

и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность,

адрес места жительства,

телефон, факс, адрес электронной почты)
Данные о судне  
(название, номер ИМО (при наличии),

номер MMSI (при наличии), позывной сигнал, порт приписки)
Данные о собственнике судна  
(наименование юридического лица,

адрес его местонахождения или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица,

в том числе индивидуального предпринимателя, адрес места жительства)
Данные о судовладельце  
(наименование юридического лица,

адрес его местонахождения или фамилия, имя, отчество (при наличии)

физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, адрес места жительства)
Данные о капитане судна  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) капитана судна,

реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)
Намерен выйти из порта (морского терминала)  

в целях осуществления  
(вид деятельности в области торгового мореплавания)
Дата и время выхода судна из порта (морского терминала) для осуществления деятельности  
(дата и время выхода судна)
Описание маршрута плавания судна (маршрут следования судна в район осуществления деятельности), географические координаты планируемого места пересечения государственной границы Российской Федерации

(заполняется в отношении всех российских судов)

Географические координаты района и сроки осуществления деятельности

(заполняется в отношении российских судов, указанных в абзаце втором пункта 2 Правил уведомления

пограничных органов о намерении пересечь государственную границу Российской Федерации

российскими судами, имеющими право на неоднократное пересечение государственной границы

Российской Федерации без прохождения пограничного, таможенного (в части совершения таможенных

операций, связанных с прибытием (убытием) судов) и иных видов контроля, утвержденных

постановлением Правительства Российской Федерации от 27 августа 2014 г. № 863)
Наличие и работоспособность технических средств контроля местоположения судна и (или) других технических средств, которые позволяют контролировать местоположение судна  

“		”				г.		
							(подпись заявителя)