Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по ведению реестра деклараций промышленной безопасности, утвержденному приказом Ростехнадзора
от 23 июня 2014 г. № 257
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 30.06.2017 № 238)
(ФОРМА)
Бланк организации-заявителя	В Федеральную службу 
по экологическому, 
технологическому 
и атомному надзору	

от		№		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении декларации промышленной безопасности в Реестр деклараций промышленной безопасности
Прошу внести в реестр деклараций промышленной безопасности декларацию промышленной безопасности:
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование		

Сокращенное наименование		

Адрес места нахождения		

ИНН		

ОГРН (либо сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц)		

Почтовый адрес		

Телефон, факс		

Адрес электронной почты		

Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество)		
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество		

Данные документа, удостоверяющего личность		

Адрес места жительства		

ИНН		

ОГРНИП		

Почтовый адрес		

Телефон, факс		

Адрес электронной почты		
Сведения о декларации промышленной безопасности:
Наименование декларации промышленной безопасности		

Наименование опасного производственного объекта		

Регистрационный номер опасного производственного объекта в реестре опасных производственных объектов (при наличии)		

Общее количество опасных веществ на опасном производственном объекте		

Класс опасности опасного производственного объекта		
Разработчик декларации промышленной безопасности:
Полное наименование		

Сокращенное наименование		

Адрес места нахождения		

ИНН		

ОГРН (либо сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц)		

Почтовый адрес		

Телефон, факс		

Адрес электронной почты		

Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество)		
Декларация промышленной безопасности предоставляется впервые/повторно (указать предыдущий номер декларации промышленной безопасности в Реестре деклараций промышленной безопасности и причину повторного предоставления декларации):  

Регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности и дата его внесения в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности (для декларации промышленной безопасности в составе проектной документации на строительство, реконструкцию опасного производственного объекта номер 
заключения государственной экспертизы проектной, дата регистрации):
	.

Способ получения результата оказания государственной услуги:
	в регистрирующем органе	

	почтовым отправлением	

	в электронной форме	
Приложение:
1.	Декларация промышленной безопасности на		л. в 1 экз.;	

2.	Электронный носитель		в 1 экз.	

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

М.П.	«		»		20		г.	
		(дата)