Приложение 5
АКТ
отбора образцов
Наименование изготовителя (заявителя)  

Наименование и адрес организации, где проводился отбор образцов  

Наименование вида продукции  

Единица измерений  

Размер партии  

Результат наружного осмотра партии  
(состояние упаковки, маркировки)
Дата выработки  

Образец отобран в соответствии с ГОСТ  

Количество отобранных образцов  
(масса, упаковочные единицы)
для испытаний  

для контрольных образцов  

Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в соответствии с требованиями ГОСТ, СанПиН и т.п.  

Место и дата отбора образцов  

Подписи:
От изготовителя (заказчика)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

От лаборатории или органа
по сертификации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
				
	(подпись)		(Ф.И.О.)