Приложение № 5
к Правилам получения разрешения пограничных органов федеральной службы безопасности на неоднократное пересечение иностранными судами государственной границы Российской Федерации на море 
без прохождения пограничного, таможенного (в части совершения таможенных операций, связанных с прибытием (убытием) судов) 
и иных видов контроля
(в ред. Постановления Правительства РФ 
от 28.03.2019 № 341)
(форма)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о выходе иностранного судна из российского порта в целях 
неоднократного пересечения государственной границы Российской 
Федерации на море без прохождения пограничного, таможенного 
(в части совершения таможенных операций, связанных с прибытием 
(убытием) судов) и иных видов контроля
Кому  
(наименование пограничного органа федеральной службы безопасности)
От кого  
(наименование заявителя – юридического лица, адрес его местонахождения или

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя – физического лица или капитана иностранного судна,
дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта

или иного документа, удостоверяющего его личность, адрес места жительства)

(телефон, факс, адрес электронной почты)
Иностранное судно  
(название, государственная принадлежность, номер ИМО (при наличии),
	,
номер MMSI (при наличии), позывной сигнал, порт приписки)
имеющее разрешение на неоднократное пересечение государственной границы

Российской Федерации на море серии		№		, выданное	

«		»		20		г.		
							(орган, выдавший разрешение)	
	,

намерено выйти из порта  
(название порта)

(дата и время выхода из порта)
«		»				г.		
							(подпись заявителя или капитана иностранного судна)