Приложение № 4
к Правилам получения разрешения пограничных органов федеральной службы безопасности на неоднократное пересечение иностранными судами государственной границы Российской Федерации на море 
без прохождения пограничного, таможенного (в части совершения таможенных операций, связанных с прибытием (убытием) судов) 
и иных видов контроля
(в ред. Постановления Правительства РФ 
от 28.03.2019 № 341)
(форма)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о прекращении (приостановлении) действия разрешения 
на неоднократное пересечение иностранным судном государственной границы Российской Федерации на море без прохождения пограничного, 
таможенного (в части совершения таможенных операций, связанных 
с прибытием (убытием) судов) и иных видов контроля
Кому  
(реквизиты заявителя)
Иностранное судно  
(название, государственная принадлежность, номер ИМО (при наличии), 
номер MMSI (при наличии),

позывной сигнал, порт приписки)
Действие разрешения на неоднократное пересечение государственной границы 

Российской Федерации на море серии		№		, выданного	

«		»		20		г.		,	
							(орган, выдавший разрешение)		

прекращено (приостановлено) с  

	.
(дата и время прекращения (приостановления) действия разрешения)
Основание прекращения (приостановления) действия разрешения  
(одно

или несколько из оснований, предусмотренных пунктом 16 или 17 Правил получения разрешения

пограничных органов федеральной службы безопасности на неоднократное пересечение иностранными судами государственной границы Российской Федерации на море без прохождения пограничного, таможенного (в части совершения таможенных операций, связанных с прибытием (убытием) судов) и иных видов контроля)

	.

«		»		20		г.		
							(подпись руководителя пограничного органа 
федеральной службы безопасности или 
уполномоченного должностного лица пограничного 
органа федеральной службы безопасности)