Приложение № 1
к Правилам получения разрешения пограничных органов федеральной службы безопасности на неоднократное пересечение иностранными судами государственной границы Российской Федерации на море 
без прохождения пограничного, таможенного (в части совершения таможенных операций, связанных с прибытием (убытием) судов) 
и иных видов контроля
(в ред. Постановления Правительства РФ 
от 28.03.2019 № 341)
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о разрешении на неоднократное пересечение иностранным судном 
государственной границы Российской Федерации на море без прохождения пограничного, таможенного (в части совершения таможенных операций, связанных с прибытием (убытием) судов) и иных видов контроля
Кому  
(наименование пограничного органа федеральной службы безопасности)
От кого  
(наименование заявителя – юридического лица, адрес его местонахождения или

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя – физического лица, дата его рождения,
серия, номер и дата выдачи паспорта

или иного документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

(телефон, факс, адрес электронной почты)
Прошу разрешить неоднократное пересечение государственной границы 
Российской Федерации на море без прохождения пограничного, таможенного 
(в части совершения таможенных операций, связанных с прибытием (убытием) судов) 
и иных видов контроля иностранному судну

(название, государственная принадлежность,

номер ИМО (при наличии), номер MMSI (при наличии),

позывной сигнал, порт приписки)
для осуществления  
(вид деятельности в области торгового мореплавания)
Данные о собственнике иностранного судна

(наименование юридического лица, адрес его местонахождения или

фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, дата его рождения, серия, номер
и дата выдачи паспорта

или иного документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

(телефон, факс, адрес электронной почты)
Данные о судовладельце

(наименование юридического лица, адрес его местонахождения или

фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, дата его рождения, серия, номер
и дата выдачи паспорта

или иного документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

(телефон, факс, адрес электронной почты)
Данные о капитане иностранного судна

(фамилия, имя, отчество (при наличии) капитана иностранного судна,

реквизиты документа, удостоверяющего его личность, адрес места жительства)
Описание маршрута плавания иностранного судна с указанием географических координат 
и предполагаемых даты и времени каждого пересечения государственной границы 
Российской Федерации на море

Способ получения информации о выдаче разрешения  
(факсимильная связь или

электронная почта – указать нужное)
Подтверждаю наличие и работоспособность технических средств контроля местоположения иностранного судна и других технических средств контроля местоположения иностранного судна.
«		»				г.		
							(подпись заявителя)