Приложение № 3
к приказу Министерства
труда и социальной защиты Российской Федерации
от 23 июня 2014 г. № 400н
Форма 30-ФСС РФ
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
Постановление
о взыскании недоимки по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов за счет имущества страхователя  организации (индивидуального предпринимателя)
от		№		
	(дата)			

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
	,
(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)
рассмотрев требования об уплате недоимки по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (далее  требование):
№ п/п	Дата требования	Номер требования		

			,	

установил, что страхователем  
(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
не уплачены недоимка по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее – недоимка по страховым взносам),

пени и штрафы по состоянию на		, подлежащие уплате в сроки в соответствии	
	(дата)		
с требованиями:
№ п/п	Дата
требования	Номер требования	Срок исполнения требования	Страховые взносы	Пени	Штрафы		

								
Итого:				,	

и, руководствуясь статьей 22.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний”, статьями 19 и 20 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (далее  Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ),
ПОСТАНОВЛЯЕТ:
Произвести взыскание недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации за счет имущества  
(полное наименование и адрес места нахождения

организации, дата государственной регистрации в качестве юридического лица, Ф.И.О., паспортные данные, дата и место рождения, место жительства или место пребывания, дата и место государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов, ИНН/КПП)
в пределах сумм, указанных в требованиях:
№ п/п	Дата требования	Номер требования	

			
и с учетом сумм, в отношении которых произведено взыскание в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ:
всего  	рублей,

в том числе:
недоимку по страховым
взносам		рублей, КБК			
пени		рублей, КБК			
штрафы *		рублей, КБК			
		рублей, КБК		.	
Банковские реквизиты для перечисления взысканных сумм:

(наименование и № счета, получатель, ИНН получателя, КПП получателя, банк получателя, БИК, ОКТМО)
	.

Настоящее постановление вступает в силу со дня его вынесения.
Дата выдачи настоящего постановления	
(дата)
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов