Приложение № 2
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 05.05.2014 № 3166
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 23.12.2016 № 14754)
Регистрационный номер		от		
заполняется Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора)
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(территориальный орган Росздравнадзора)
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”)*
Регистрационный №		лицензии на осуществление медицинской деятельности	

от “		”		20		г.,	
предоставленной  
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования лицензиата;
изменением адреса места нахождения лицензиата;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
изменением наименования вида деятельности *;
изменением  адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности *;

* Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в силу и срок действия которых истек.
№ п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате (лицензиатах)	Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)	
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя			
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя			
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)			
4	Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)			
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя			
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан			Выдан			
								
		(наименование органа,
выдавшего документ)	(наименование органа,
выдавшего документ)	
		Дата выдачи			Дата выдачи			
		Бланк: серия			Бланк: серия			
		№			№			
		Адрес			Адрес			
				
7	Идентификационный номер налогоплательщика			
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан			Выдан			
								
		(наименование органа,
выдавшего документ)	(наименование органа,
выдавшего документ)	
		Дата выдачи			Дата выдачи			
		Бланк: серия			Бланк: серия			
		№			№			
		Адрес			Адрес			
				
9	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности				
		(орган, принявший решение)	
		Реквизиты документа			
					
10	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования	Выдан			
		(наименование органа, выдавшего документ)	
		Дата выдачи			
		Бланк: серия			
		№			
		Адрес			
			
11	Адреса мест осуществления медицинской деятельности			
12	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)		
13	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:
	
14	Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности	** На бумажном носителе (лично)
** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
** В форме электронного документа	

II. В связи с (нужное указать):
изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать;
прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность;
наличием в лицензии перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя		
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)		
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)		
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя		
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан			
		(наименование органа, выдавшего документ)	
		Дата выдачи			
		Бланк: серия			
		№			
		Адрес			
			
7	Идентификационный номер налогоплательщика		
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан			
		(наименование органа, выдавшего документ)	
		Дата выдачи			
		Бланк: серия			
		№			
		Адрес			
			
9	Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)		
10	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:
	
11	Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности	** На бумажном носителе (лично)
** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
** В форме электронного документа	
12	** в связи с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
** в связи с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать	
12.1	Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности
Сведения о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	
12.2	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Наименование органа (организации), выдавшего документ	

		Дата			
		Номер			
			
12.3	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Наименование органа (организации), выдавшего	
		документ			
					
		Дата			
		Номер			
			
12.4	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	
13	** в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности
** в связи с прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	
13.1	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность.
Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается	Приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, которые лицензиатом прекращаются	
13.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на осуществление медицинской деятельности.		
14	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)		
15	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению № 2.

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя))
“		”		20		г.		
							(подпись)	
М.П.